Sjukkostnadsförsäkring

1. Försäkrade och förmånstagare

Försäkrade är i försäkringsbrevet nämnda personer som har sin hemort i Finland.

Förmånstagare är vid dödsfall den försäkrades anhöriga och i händelse av andra ersättningar den försäkrade, om försäkringstagaren inte skriftligt har meddelat en annan förmånstagare till bolaget.

2. Giltighet

2.1 Giltighetsområde

Försäkringen gäller överallt i världen.

2.2 Idrottsutövning och hobbyer

Försäkringen täcker inte sjukvårdskostnader till följd av sjukdom eller skada som den försäkrade ådragit sig i samband med tävlingsidrott eller träning därför.

Sjukkostnadsförsäkringen för vuxna gäller inte heller sådana sjukvårdskostnader som föranleds av sjukdom eller olycksfall som den försäkrade drabbats av under följande grenar eller specialhobbyer:

• tyngdlyftning, krafthävning, boxning, brottning, judo, karate eller motsvarande
• under träning i konditionssal med anordningar och redskap
• hastighetskörning och träning med motordrivna fortskaffningsmedel eller anordningar
• fallskärmshopp, segelflygning, hängflygning, varmluftsballongflygning, bungyhopp eller motsvarande
• bergs- eller klippbestigning eller motsvarande
• hastighets- och störtlopp eller motsvarande
• dykning med utrustning.

2.3 Sjukkostnadsförsäkringens giltighet för vuxna under flygresa

2.3.1 Försäkringen gäller under flygresa, då den försäkrade är passagerare i luftfartyg försett med nationalitetsbeteckning.

2.3.2 Har den försäkrade i ett eller flera försäkringsbolag samtidigt flera gällande privata olycksfalls-, resenärs- eller reseolycksfallsförsäkringar är dessa, separata flygolycksfallsförsäkringar undantagna, i kraft under flygresa intill ett försäkringsbelopp om sammanlagt högst 252 281 €.

2.3.3 Vid olycksfall som i samband med flygolycka drabbar person som hör till flygpersonalen eller som utför uppdrag i anslutning till flygningen, gäller försäkringen endast genom tilläggsavtal och -premie.

2.4 Ålderns inverkan på giltighet

2.4.1 Försäkring för barn som beviljats personer under 15 år.

Försäkring för barn som beviljats personer under 15 år fortgår inte efter utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 20 år.

Då den försäkrade fyllt 15 år kan sjukkostnadsförsäkringen för barn ändras till en sjukkostnadsförsäkring för vuxna endast om den försäkrade sänder bolaget en behörig skriftlig ansökan och om försäkringen för vuxna kan beviljas på basis av denna ansökan.

2.4.2 Försäkring för vuxna som beviljats en person som fyllt 15 år.

En sjukkostnadsförsäkring för vuxna som beviljats en person som fyllt 15 år fortlöper inte efter den försäkringsperiod under vilket den försäkrade fyller 65 år.

3. Sjukvårdskostnader som ersätts

3.1 Den försäkrades sjukvårdskostnader utbetalas till den del dessa inte ersätts med stöd av någon lag.

Maximibeloppet för ersättningsgilla sjukvårdskostnader vid samma sjukdom eller olycksfall har angivits i försäkringsbrevet.

I försäkringsbrevet för sjukkostnadsförsäkring är den självrisk nämnd som gäller för samma sjukdom eller olycksfall.

Sjukvårdskostnader ersätts endast om de uppkommit under sjukkostnadsförsäkringens giltighetstid.

3.2 Sjukvårdskostnader som ersätts:

• kostnader för av läkare för sjukdomens eller skadans vård ordinerade mediciner som säljs på basen av tillstånd utfärdat av medicinalstyrelsen
• avgifter till läkare och utbildade sjukvårdare för undersökning och vård av sjukdom eller skada
• sjukvårdsanstalternas vårddagsavgifter upp till det maximala belopp per dag, som angetts i försäkringsbrevet
• förutom vårddagsavgifter även övriga på sjukvårdsanstalten uppkomna kostnader för av läkare ordinerade undersöknings- och vårdåtgärder som är förenliga med allmänt godkänd medicinsk uppfattning och nödvändiga för den ifrågavarande sjukdomen eller skadan
• kostnader för tandskador och skador på tandprotes till följd av olycksfall
• kostnader för nödvändig tandvård för botande av annan sjukdom än tandsjukdom.

3.3 Ersättning betalas inte om sjukdomen måste anses ha börjat och tydliga sjukdomssymptom även yppat sig eller skadan eller lytet erhållits innan sjukkostnadsförsäkringen trätt i kraft.

Ersättning för sjukvårdskostnader utbetalas inte heller:

• om det är fråga om graviditet, förlossning, abort eller behandling av barnlöshet
• om det är fråga om förhindrande av graviditet, förebyggande av sjukdom eller skada eller om hälsokontroll
• fysikalisk och annan därmed jämförbar vård
• missbruk av alkohol eller läkemedel eller användning av narkotika
• om det är fråga om skada, som vållats tand eller tandprotes vid bitning, även om yttre omständigheter bidragit till skadan.

3.4 Med sjukvårdsanstalt avses:

• statens, kommunens eller kommunförbundens sjukhus och hälsocentraler samt privata sjukvårds- och undersökningsanstalter som verkar med länsstyrelsens tillstånd
• utländska vårdanstalter som kan jämföras med förutnämnda inhemska sjukvårdanstalter.

4. Medicinskt men eller död genom olycksfall

4.1 Olycksfall

4.1.1 Olycksfall är en plötslig, yttre händelse, som förorsakar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades förskyllan.

4.1.2 Som olycksfall anses även skada som uppstår utan den försäkrades förskyllan vid plötslig kraftansträngning och rörelse om skadan krävt läkarvård inom 14 dygn från dess uppkomst.

4.1.3 Som olycksfall anses även drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, skada till följd av betydande tryckförändring, gasförgiftning samt förgiftning genom ämne som förtärts av misstag, då dessa händelser inträffat utan den försäkrades förskyllan.

4.2 Medicinskt men

4.2.1 Med men (invaliditet) avses ett medicinskt uppskattat allmänt men som skadan förorsakat den försäkrade. Då menet fastställs beaktas endast skadans art. Den skadades individuella förhållanden såsom yrke och hobbyer påverkar inte fastställande av menet.

Menets omfattning fastställs enligt de på lagen om olycksfallsförsäkring baserade invaliditetsklassificeringsbeslut som social- och hälsovårdsministeriet fastställt. Menets omfattning fastställs på basis av den invaliditetsklassificering som gällde då olycksfallet inträffade. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser från 1 till 20 så, att invaliditetsklass 20 motsvarar fullständig invaliditet.

Menersättning betalas enligt det försäkringsbelopp som gällde då olycksfallet inträffade.

4.2.2 För bestående, fullständigt men betalas försäkringsbeloppet. Vid partiellt, bestående men betalas så många tjugondedelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar.

4.2.3 Ur försäkringen för barn betalas ersättning till 20 års ålder som fortlöpande ersättning. Då den försäkrade fyllt 20 år betalas dessutom en engångsersättning. Om den slutliga invaliditetsklassen dock är 4 eller lägre, betalas endast en engångsersättning.

4.2.4 Engångsersättning betalas och den fortlöpande ersättningen börjar utbetalas då menet blivit bestående.

4.2.5 Ett bestående men klassificeras senast enligt skadetillståndet då tre år förflutit sedan händelsen.

4.2.6 Om menet förändras minst två invaliditetsklasser innan tre år förflutit från det att den slutligt fastställda ersättningen börjar betalas ut eller engångsersättningen betalas, bör ersättningen justeras på motsvarande sätt. Betald ersättning återkrävs dock inte.

Om invaliditetsklassen ändras efter nämnda tid, justeras ersättningsbeloppet inte.

4.2.7 Om ett år förflutit sedan olycksfallet och skadan inte läkts eller menet inte blivit bestående tillämpas följande:

Ur försäkring för vuxna betalas:

• som årlig fortlöpande ersättning tio procent av den del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsklassen vid varje tidpunkt.

Ur försäkring för barn betalas:

• en vid varje tidpunkt mot invaliditetsklassen svarande del av försäkringsbeloppet tills den försäkrade fyllt 20 år.
• då den försäkrade fyllt 20 år betalas årligen som fortlöpande ersättning tio procent av den del av engångsersättningens försäkringsbelopp som motsvarar invaliditetsklassen vid varje tidpunkt.

Denna menersättning betalas inte efter det att tre år förflutit sedan skadan.

4.3 Dödsfall

4.3.1 Vid den försäkrades död utbetalas det försäkringsbelopp som gällde då olycksfallet inträffade. Från denna ersättning avdras ersättning för bestående men som utbetalats med anledning av samma olycksfall.

4.3.2 Ersättning utbetalas dock inte, om den försäkrade avlider efter det tre år förflutit från olycksfallet.

4.4 Begränsningar i utbetalningen av men- och dödsfallsersättningen

4.4.1 Men- och dödsfallsersättning betalas inte om olycksfallet som förorsakat skadan eller dödsfallet inträffat före sjukkostnadsförsäkringen trädde i kraft.

4.4.2 Men- och dödsfallsersättning betalas inte heller för skada eller dödsfall:

• som förorsakats av en händelse som berott på den försäkrades sjukdom eller lyte
• som är en följd av operation, vård eller annan medicinsk åtgärd om inte åtgärden vidtagits för vård av skada som olycksfallet förorsakat
• som är en följd av förgiftning genom medicin, alkohol eller annat rusmedel som den försäkrade använt
• som förorsakats av förgiftning till följd av förtärt födoämne
• som förorsakats av psykiska följder till följd av olycksfallet
• som förorsakats av smittosam sjukdom som vållats av att en insekt bitit eller stuckit.

4.4.3 Om en av olycksfallet oberoende sjukdom eller skada väsentligt bidragit till olycksfallet, betalas ersättning för bestående men endast till den del menet är en följd av detta olycksfall.

I övrigt tillämpas de Allmänna avtalsvillkoren AXAA.