Privat olycksfallsförsäkring

Dessa försäkringsvillkor utgör tillsammans med försäkringsbrevet och de Allmänna avtalsbestämmelserna AXAA det försäkringsavtal som gäller mellan dig och Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag.

1. Försäkringens ändamål

Försäkringens ändamål är att enligt dessa villkor ersätta följderna av skada som drabbat den försäkrade genom olycksfall under försäkringens giltighetstid.

2. Försäkrade och förmånstagare

2.1 Försäkrade

Försäkrade är den person eller de personer som nämns i försäkringsbrevet och som vid olyckstillfället omfattas av det sociala trygghetssystemet i Norden (Finland, Danmark, Island, Norge eller Sverige) och är bosatt i något av de nordiska länderna.

2.2 Förmånstagare

Förmånstagare vid dödsfall är den försäkrades anhöriga och i övriga fall den försäkrade om försäkringstagaren inte skriftligen meddelat försäkringsbolaget om en annan förmånstagare. För utfående av dödsfallsersättning skall den sökande kunna styrka sin förmånsrätt.

3. Ersättningsbelopp, självrisk och giltighetstid

Ersättning för följderna av skada som drabbat den för­säkrade genom olycksfall utbetalas sammanlagt högst upp till de belopp som för respektive post antecknats i försäkringsbrevet. Försäkringen har ingen självrisk.

Försäkringsperioden är ett (1) år och anges i försäkrings­brevet. Försäkringen upphör senast den dag som angivits i försäkringsbrevet.

4. Giltighet

4.1 Giltighetsområde

Försäkringen gäller för olycksfall som inträffar i hela världen, men ersätter endast vårdkostnader som upp­står inom Norden i enlighet med vad som stadgas under punkt 7.

4.2 Giltighetstid

Försäkringen gäller dygnet runt.

4.3 Giltighet vid idrottsutövning

4.3.1 För barn gäller försäkringen vid all form av idrotts­utövning, inklusive tävlingsidrott, med undantag för de sportgrenar som stadgas i punkt 4.3.3.

För vuxna och seniorer gäller försäkringen för idrottsutövning, med de undantag som stadgas i punkterna 4.3.2 och 4.3.3.

4.3.2 Försäkringen ersätter inte kostnader för behand­ling av en skada om olycksfallet har inträffat under tävlingsidrott eller träning för sådan.

Försäkringsskyddet kan utökas till att omfatta behandling till följd av skada som inträffat under tävlingsidrott eller träning för sådan. Omfattningen framgår av försäkringsbrevet.

4.3.3 Kostnader för vård av skada ersätts inte om olycks­fallet har inträffat vid utövning av följande sport­grenar:

• kamp-­ och kontaktsporter, såsom, boxning, brottning, judo, karate eller liknande
• kraftsporter, såsom tyngdlyftning, styrkelyft, bodybuilding eller liknande
• flygrelaterade sportgrenar, såsom fallskärmshopp, glidflygning, bungyhopp eller liknande
• klättringsgrenar, såsom bergsbestigning, klipp-­ och halkklättring eller liknande
• off­-pist­, free-style­ eller hastighetsåkning och störtlopp eller liknande
• fridykning och dykning med dykutrustning, eller
• hastighetstävling eller träning med motordrivna fortskaffningsmedel eller anordningar.

4.4 Giltighet under flygresa

Försäkringen gäller under flygresa när den försäkrade är passagerare i ett luftfartyg med nationalitetsbeteckning.

I skadefall vid flygolycka är försäkringen inte i kraft för person som hör till flygpersonalen eller för person som utför uppdrag i anslutning till flygresan.

4.5 Åldersbegränsning

Försäkringen för barn upphör vid utgången av den för­säkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 17 år.

Försäkringen för vuxna upphör vid utgången av den för­säkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 69 år.

Försäkringen för seniorer upphör vid utgången av den för­säkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 100 år.

5. Skador som försäkringen ersätter

5.1 Med olycksfall avses en plötslig yttre händelse, som åsamkar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades avsikt.

5.2 Som olycksfall anses också en skada som upp­kommer oavsiktligt genom

• värmeslag, solsting, förfrysning
• gasförgiftning och förgiftning som förorsakas av ämne som förtärts av misstag
• skada till följd av ansenliga tryckförändringar, samt
• drunkning.

5.3 Som olycksfall anses också en skada som uppstått oavsiktligt till följd av en plötslig kraftansträngning eller plötslig rörelse och vars orsak inte varit den försäkrades sjukdom eller lyte och för vilken den försäkrade har behandlats av legitimerad läkare inom 14 dygn efter skadehändelsen.

6. Försäkringen ersätter inte

6.1 Försäkringen ersätter inte

• skadefall som berott på den försäkrades sjukdom eller lyte
• operativt ingrepp, vård­ eller annan medicinsk behandling av sjukdom eller lyte om åtgärden inte gäller behandling som ersätts av denna försäkring
• förgiftning genom läkemedel, alkohol, narkotiska preparat eller annat berusningsmedel som den försäkrade intagit
• förgiftning på p.g.a.förtärt födoämne
• avbitning av tand eller tandprotes, också om en yttre faktor bidragit till skadan
• inverkan av vapen eller anläggning som baserar sig på kärnreaktion med massdöd som följd
• att den försäkrade deltagit i krig eller väpnad konflikt eller tjänstgjort för Förenta Nationerna i fredsbevarande uppdrag, samt
• när skadefallet omfattas av annan försäkring, såsom vid trafik-­ och arbetsskada.

6.2 Infektionssjukdom till följd av bett eller sting av in­sekt eller spindeldjur ersätts inte som ett olycksfall.

6.3 Psykiska följder av ett olycksfall ersätts inte ur försäkringen.

6.4 Om sjukdom eller lyte utan samband med olycks­fallet väsentligt har bidragit till den ersättningsbara skadan, utbetalas ersättning för vårdkostnader och invaliditet endast till den del de har förorsakats av olycksfallet.

6.5 Andra sådana skador som inte angetts i punkt 5.

7. Ersättningar

7.1 Vård av skada

7.1.1 Vårdkostnaderna ersätts enligt originalräkning eller ­-verifikat till den del de inte ersätts med stöd av någon lag eller avtal. Vårdkostnaderna ersätts per olycksfall högst upp till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet.

7.1.2 Ersättning av vårdkostnader förutsätter att under­sökningen och behandlingen ordinerats av legiti­merad läkare eller legitimerad tandläkare. Under­sökningen och behandlingen skall dessutom uppfylla kriterierna enligt allmänt accepterad medicinsk praxis och vara behövliga och nödvändiga med tanke på behandlingen av ifrågavarande skada.

7.1.3 I vårdkostnaderna ingår 

• nödvändiga och enligt allmänt accepterad medicinsk praxis godtagbara kostnader för behandling eller undersökning vid i punkt 7.1.5 nämnd vårdinrättning som utförts av legitimerad läkare, legitimerad tandläkare eller övrig yrkes­utbildad hälso­- och sjukvårdspersonal
• kostnader för av legitimerad läkare ordinerade läkemedel, dock enbart för sådana läkemedel som säljs på apotek med tillstånd av Säkerhets-­ och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea) och enligt den kostnad som hade gällt för motsvarande läkemedel i Finland
• vårddagavgifter vid i punkt 7.1.5 nämnd vård­inrättning, dock högst enligt vad motsvarande vistelse hade kostat vid användning av offentlig vård i landskapet Åland
• kostnader för akut transport i omedelbar anslut­ning till olycksfallet
• kostnader för hyra eller lån av kryckor eller övriga hjälpmedel som syftar till att förbättra den försäkrades skada, dock högst till ett belopp om 500 euro per olycksfall, samt
• kostnader för nödvändig reparation eller återan­skaffning av glasögon, hörapparat och tandprotes som varit i bruk och skadats i omedelbar anslut­ning till olycksfallet, dock högst till ett belopp om 300 euro per olycksfall
• kostnader för fysikalisk behandling, såsom fysioterapi, som ordinerats av legitimerad läkare ersätts dock för högst 10 behandlingar per olycksfall.

7.1.4 I vårdkostnaderna ingår inte

• kostnader för vistelse eller behandling på inrätt­ning som inte är en vårdinrättning, såsom t.ex. rehabiliterings-­, bad- eller hälsoinrättningar eller för resor dit och tillbaka, samt
• inkomstbortfall eller andra indirekta förluster i samband med vården.

7.1.5 Som vårdinrättning anses statens, landskapets, kommuns eller samkommunens sjukhus, hälso­vårdscentralernas bäddavdelningar, privata vår­dinrättningar som verkar som egentliga sjukhus, tandläkarmottagning samt med de ovannämnda jämförbara vårdinrättningar i Norden.

7.1.6 Försäkringsbolaget har rätt att hänvisa den för­säkrade för undersökning eller behandling till en serviceproducent som försäkringsbolaget valt. Försäkringsbolagets ersättningsansvar är alltid begränsat till den kostnadsnivå som den försäk­rade hade fått erlägga vid besök hos den service­producent som försäkringsbolaget har rätt att anvisa eller enligt särskild begränsning i enlighet med dessa villkor.

7.1.7 Försäkringen för barn kan tecknas som en begrän­sad försäkring som endast ersätter vårdkostnader som uppstår inom den offentliga vården inom Norden. Försäkringsbolagets ersättningsansvar är då begränsat till den kostnadsnivå som den försäk­rade hade fått erlägga vid användning av offentlig vård i landskapet Åland. Till övriga delar tillämpas på den begränsade försäkringen för barn samma villkor som på den försäkringen för barn, som ersätter vårdkostnader som uppstår inom både den privata och offentliga vården inom Norden i enlighet med dessa villkor.

7.2 Invaliditet

7.2.1 Med men (invaliditet) avses ett enligt medicinsk be­dömning allmänt men som skadan förorsakar den försäkrade. Individuella omständigheter som yrke eller fritidsintressen påverkar inte fastställandet av menet. Menets omfattning fastställs enligt den inva­liditetsklassifcering som ingår i en förordning som utfärdas av statsrådet med stöd av lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar och som var gällande då olycksfallet inträffade. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1–20. Klass 20 avser det högsta men och klass 1 det lägsta men som ersätts. Menersättningen betalas enligt det försäkrings­belopp som gäller vid olycksfallet.

7.2.2 Bestående men

Vid fullständig invaliditet betalas det avtalade för­säkringsbeloppet. För partiell invaliditet utbetalas så många tjugondelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar.

7.2.3 Om den försäkrade har lyte eller sjukdom som be­ror på någon annan orsak än det olycksfall som skall ersättas, skall invaliditetsgraden fastställas endast för den skada som förorsakats av olycksfallet.

7.2.4 Ersättning betalas ur

• försäkringen för vuxna som engångsersättning
• försäkringen för barn som fortlöpande årlig ersättning till 18 års ålder. När den försäkrade fyllt 18 år betalas dessutom engångsersättning. Om den slutliga invaliditetsgraden är 4 eller lägre betalas endast engångsersättning.

7.2.5 Engångsersättningen betalas ut eller utbetalning av den fortlöpande ersättningen börjar när invaliditets­graden blivit bestående.

7.2.6 Om invaliditetsgraden ändras innan tre år har gått efter utbetalning av engångsersättning, skall ersätt­ningsbeloppet ändras på motsvarande sätt. Utbetald ersättning behöver inte betalas tillbaka. Ersättnings­beloppet justeras inte om invaliditetsgraden ändras efter nämnda tid.

7.2.7 Övergående men

Om ett år förflutit efter olycksfallet och skadan inte läkts eller invaliditetsgraden inte blivit bestående, betalas ur

• försäkringen för vuxna som fortlöpande ersätt­ning 10% i året av den del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsklassen vid respektive tidpunkt
• försäkringen för barn som fortlöpande ersättning tills den försäkrade fyllt 18 år, en så stor del av försäkringsbeloppet som vid respektive tidpunkt svarar mot invaliditetsklassen. När den försäkra­de fyllt 18 år betalas som fortlöpande ersättning 10% i året av den del av försäkringsbeloppets engångsersättning som svarar mot invaliditets­klassen vid respektive tidpunkt.

7.3 Dödsfall

7.3.1 Vid den försäkrades död utbetalas det försäkrings­belopp som gällde vid olycksfallet. Från denna ersättning avdras den invaliditetsersättning som betalts som engångsersättning för samma olycksfall.

7.3.2 Ersättning betalas dock inte om den försäkrade avlider senare än tre år efter olycksfallet.

8. Gruppförsäkring

Försäkringen kan beviljas som gruppförsäkring. Dessa försäkringsvillkor tillämpas då på gruppförsäkringen till tillämpliga delar, med beaktande av lagen om försäkrings­avtal.

9. Skatteregler

Vid utbetalning av ersättning följs gällande skatteregler.

10. Index

Försäkringsbolaget har rätt att årligen i början av för­säkringsperioden indexjustera försäkringsbeloppen och premierna. Om inte annat antecknats i försäkringsbrevet är försäkringen bunden till lönekoeffcient enligt lagen om pension för arbetstagare. Som lönekoeffcient an­vänds värdet för det kalenderår som föregår ingången av försäkringsperioden.